01

出血期辨证应以脉象为主

综观各医家对崩漏的辨治，多以肾的阴阳失衡作为主要发病机制，以气虚、血热、血瘀作为出血期的辨证分型。由于崩漏是以子宫不规律出血为主要临床表现，故把握出血期的准确辨证是治疗成功与否的关键。

在长期的临床实践中，许老观察到崩漏病人在出血期的脉象是辨别气虚、血热的关键。

参看古今妇科教科书上所描述的血热症状，均为血色鲜红、面赤口干、尿黄便干、舌红等推理症状，但实际上在临床是很难见到的。

临床所见的崩漏病人，由于出血量大、病程长，就诊时多表现为一派贫血征象，如面色苍白、颜面、下肢浮肿、头晕乏力、舌质淡嫩等。

如果一味套用教科书辨证，会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证，使治疗南辕北辙。

在此应该强调，出血期的辨证以脉象为主，尤其是脉力和脉形，症状和舌象只作为参考。一般来讲，脉细数有力或细滑者，属血热证；脉数而无力，脉来沉微者，属气虚证。

在教科书中，常把脉数归于热证，但在崩漏病中，脉数亦可见于气虚证。因为大出血或长期出血，病人易发生继发贫血，使心脏搏动代偿性加快，脉率也随之增加，因此，脉率不能作为辨证依据，只有脉力才是辨证的关键。

02

“腹痛拒按属实，喜按属虚”并非尽然

腹痛拒按属实，喜按属虚，此为常理。

然有些病例，尽管经血不畅，内有瘀滞，却往往喜按喜温。因揉按可促使瘀血排出，温热可使经血通畅，通则不痛。因此辨虚实不能一概以喜按喜温定论，应结合经血排出后腹痛是否减轻来分虚实。

此外，有素体怯弱，气虚无力推动血行致经来不畅，血滞作痛而拒按，此为夹虚夹实的证型。

更有极个别患者，同时出现喜按又拒按的现象，此常见于两种情况：一种为轻按则舒，重按则痛，多属夹寒夹瘀，寒轻瘀重；另一种为轻按则痛，重按反舒，多属兼瘀兼虚，瘀少虚甚。

03

血瘀认证论真伪

书上皆谓面色紫暗、目眶暗黑、舌质紫暗、舌边有瘀斑瘀点、脉涩属瘀象，但大多数血瘀痛经病人并无上述症状，需根据月经的期、色、量、质及腹痛时间和性质辨别虚实。

另外血瘀呈涩脉，临床亦不常见。根据观察，经痛较甚时，脉常呈弦象，甚至弦劲有力。在剧痛昏厥时，脉反显细弱，此刻切勿因脉象细弱而误认为是虚证，虚痛多是隐痛，不致产生晕厥，而剧痛多是实痛，易产生昏厥。故切脉认证，尚需灵活掌握。

04

治疗癥瘕不宜一味攻逐

对于妇科癥瘕之疾（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、炎性包块等）的治疗，应避免一味用大量破血消癥药攻逐，而应适当配伍补气温通之品，以调动自身抗病能力。活血药过用易耗伤气血，气愈虚则血愈滞，欲速则不达。

05

肥胖人多阳虚

对于体胖痰湿盛的患者，古医书上记载应用苍附导痰汤治疗，验之临床，效果不佳。许老认为，此法为治标，非治本。痰湿是由于肾阳虚，水液代谢障碍引起，应在补肾阳的基础上，加用祛痰药物治疗。

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